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怎么预防心源性猝死  

2013-09-20 16:35:36|  分类: 我的文章 |  标签: |举报 |字号 订阅

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心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定,发病后6小时内死亡者为猝死,多数作者主张定为1小时,但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死,但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。

 

疾病病理 

心源性猝死的重要发病机理为致命性的心律失常——心室颤动及心室停搏。 缺血性心脏病、心肌电的不稳定性是导致心室颤动的主要电生理学基础。当心肌缺血时,心肌纤维的应激性及传导性都发生计多变化。蒲肯野氏细胞由于缺氧、儿茶酚胺分泌增多等原因,导致自律性增强,室性早搏及早搏性心动过速便可增多,一旦发生室性早搏并落在心室易损期,便可产生心室颤动。另一方面,心肌缺血时,各部位的心肌纤维不应期长短不一,传导速度各异,呈现电的不均匀现象。有的部分心肌传导可明显减慢,甚至呈单向阻滞,形成室性早搏或心动过速,从而诱发心室颤动,乃至心室停搏而猝死。或因心脏较大面积的缺血,交感神经反射性抑制,迷走神经的中央核及周围组成了对心脏的抑制系统,出现心室停搏,电—机械分离而出现心源性猝死。

疾病原因

发生猝死时,患者突然昏倒,意识丧失,呼吸停止,脉搏消失,其心电图表现为心脏骤停及心室颤动。患者如得不到有效救治,可在发病几分钟至1小时之内死亡。猝死有时发生在一般工作或生活中,有时发生在过分劳累或精神高度紧张、兴奋时,有时也发生在睡眠之中。猝死的原因,十有八九是心脏病,其中尤以冠心病居多。其病理基础为冠状动脉阻塞、痉挛,或二者同时发生,引起心肌供血不足或心律失常。此外重度心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心脏高度肥厚、扩大,都能引起猝死。高血压、吸烟、饮酒、精神过度兴奋、紧张都可能与猝死的发生有关。因此,除了要戒烟、戒酒外,心脏病人要避免过度兴奋、紧张,要节制情绪变化,切忌大喜、大怒、大悲等情绪,并积极治疗可能引起猝死的心脏病,如高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等,从而达到预防猝死的目的。

疾病抢救心肺复苏术是对心脏骤停病人所采取的急救措施。如抢救及时,处理得当,常可在短时间内使病人复苏,为进一步治疗创造条件。

人工循环

 ①心前区捶击:术者握拳,以尺侧基部由20cm高处以中等力量给患者胸骨中部以快速一击。可使完全性房室传导阻滞引起的心室停搏恢复1次心搏;可阻断折返径路而终止刚开始的室性心动过速或室颤。适应于目击下发生的心脏停搏、监护下的病人、已知有Ⅲ度房室传导阻滞患者。心前区捶击须在心脏骤停1分钟内进行,目前认为,仅可拳击1次,如无效,则再次拳击亦无效。

 

 ②心脏按压:包括胸外心脏按压和胸内心脏按压。前者必须用手掌根部按压,将左手掌压在患者胸骨中三分之一与下三分之一交界处,右手掌压在左手掌背部,按压者两臂垂直,用肩部力量向下按压,使胸骨下压3~4cm,迅速放松时,掌根不离开胸骨,频率为80~100次/分,1人急救时,胸外心脏按压15次,做口对口呼吸2次,若为2人急救,人工呼吸与按压比率为1∶5。直到心跳呼吸恢复为止,有条件时应尽快实施气管插管,连接呼吸机或简易呼吸器。胸内心脏按压较胸外按压时的心排出量大2.6倍,对重要器官灌注好,有条件最好在心跳停止的4~5分钟内即用它来建立有效的人工循环。

保持气道通畅

 头后仰抬颈或后仰抬颏,使舌根前移,使气道保持通畅。此外,在复苏同时要注意及时清除气道内异物和呕吐物。

口对口人工呼吸

救护者用拇指和食指闭合病人鼻孔,然后嘴紧贴患者的嘴,充分吸气口,吹气应连续,以利肺扩张,患者呼气期间,两嘴唇分开。人工呼吸应与胸外心脏按压协调。?

电除颤

采用200~250瓦秒除颤是安全有效的,如果第1次电击失败,第2次电击应迅速进行,两次电击时间间距要短,两次以上电击则应重新估价氧合是否充分,可适当增加电能除颤,并给予肾上腺素。

药物治疗

 ①肾上腺素:是目前公认的心脏复苏首选药。主要作用为使α受体兴奋,周围血管收缩,提高主动脉舒张压,使心肌和脑血流增多,增强心肌收缩力,使心脏复跳。室颤时,能使细颤转为粗颤,有利于除颤。肾上腺素的用量为0.3~0.2mg/kg,起始量可用2mg,大剂量应用肾上腺素未发现有严重不良反应。传统的复苏“三联针”因弊多利少,现已不主张应用。

 

 ②抗心律失常药物的应用,室速或室扑时可用利多卡因50~100mg静注,每10分钟1次,总量不超过300mg,继以2mg/min静滴。室性自搏性节律及缓慢性心律失常时,可用阿托品0.5~1mg静注,间隔5分钟1次,总量不超过2.0mg。既往常用氯化钙,近年已禁用,因能加重心肌细胞损伤。而应用钙拮抗剂,可防止再灌注性损伤。纳络酮系吗啡受体拮抗剂,在心跳骤停、休克等应激情况下,常有β呐啡肽释放增加,纳络酮与之拮抗,迅速逆转β内啡肽对循环、呼吸的抑制,迅速改善动脉血氧分压,有助于中枢神经功能及心肌功能的恢复。宜用大剂量:0.4mg加入40ml葡萄糖中静注,每30~40分钟重复1次。呼吸兴奋剂只有在循环复苏满意的情况下,才有临床效果,不宜盲目用药。碳酸氢钠对心脏骤停10分钟以上或原有代谢性酸中毒的患者应用有价值,根据pH值调整用药量,首剂可用1mmol/kg,若心脏骤停时间短而无酸中毒及二氧化碳潴留者,不主张应用,而重在改善通气功能。? (6)给药方法:对已做气管插管的病人,气管内给药吸收迅速,作用持续时间长,可考虑气管内给药,但注意要药物稀释后应用,以减轻其对气管粘膜的损害。静脉给药,初期复苏时多采用,在短时间内迅速建立静脉通路,多选用较大的静脉开通用药通路,以加快药物进入循环发挥作用。对于心内注射,目前国内外临床上多不主张应用,因可加重心肌损伤,并可损及胸膜及冠状动脉,出现心包积气、积血及气胸等并发症,不利于心脏复跳及重要脏器血供的恢复。

疾病先兆

  不明原因的昏厥,老年人出现不明原因昏厥或出现胸闷、胸痛、心悸及卧床或睡眠时呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、异常鼾声等。 

  心肌梗死后频发心绞痛,急性心肌梗死后频发心绞痛或疼痛剧烈,梗死面积广泛或前壁心梗伴有心衰、休克、严重心律失常。 

  心肌梗死脆弱期,心绞痛首次发作后1个月内发生心肌梗死的可能性达59%。 

  不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛44%~70%发展为急性心肌梗死,16%发生猝死。 

  陈旧性心肌梗死,陈旧性心肌梗死并室壁瘤,可再次或多次发生心梗,心肌梗死后6~18个月为危险期。高血压伴左心室肥厚出现无症状心肌缺血,应警惕心源性猝死。 

特征性心电图改变 

 如ST段缺血性低血压,ST段明显抬高及T波直立高耸,巨大U波,双束支传导阻滞,严重心动过缓等。老年心源性猝死抢救成活的病人其一年内复发率达30%~40%,应警惕再次猝死。

用药注意

 据国内外医药工作者研究发现,用药不当因素导致的猝死病例日趋增多。用于心脏病的药物,如地高辛、西地兰(毛花苷丙)、洋地黄毒苷和毒毛旋花子苷k等洋地黄类,本是治疗心力衰竭的药,但如果使用不当,会诱发心律紊乱、房室传导阻滞和充血性心力衰竭,若未能及时治疗,可导致心源性猝死。     

 

此外,平喘药、抗疟疾药、补充电解质类药物、氯丙嗪类药物等也有可能导致心源性猝死。 

此外,国际药物流行病学大会上的一份报告指出,使用较大剂量罗非昔布(>25毫克)的病人,心肌梗死和心源性猝死发病危险是很少用非类固醇类抗炎药病人的3.15倍。

预防措施

一、增强定期查体及治病意识,及时发现及治疗各种心脏病。

二、养成良好生活习惯,不吸烟、不酗酒、劳逸结合、健康饮食,进行规律的有氧运动。

三、多吃水果和纤维素含量高的食物,保持大便通畅,不便秘不拉肚。

四、经常测量血压,积极治疗高血压、高血脂、高血糖。

五、控制体重等。

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